LatAm SURO App Test

SECCIÓN 1: INFORMACIÓN PERSONAL

SECCIÓN 2: CONTACTOS DE EMERGENCIA

SECCIÓN 3: INFORMACIÓN MÉDICA

¿Tiene alguna movilidad limitada o necesita algún servicio especial? *

SíNo

SECCIÓN 4: INFORMACIÓN DE VIAJE

SECCIÓN 5: INFORMACIÓN ADICIONAL REQUERIDA PARA PROCESAR SU SOLICITUD

1. Carta de referencia

1. Subir carta de referencia

2. Una carta de diagnóstico.

2. Cargar carta de diagnóstico.

3. Ensayo personal

3. Subir ensayo personal

4. Carta de apoyo

4. Subir carta de apoyo

5. foto clara

5. Subir foto clara

SECCIÓN 6: DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN / SIMBOLIDAD E INFORMACIÓN DE CONTACTO

Doy permiso a la Facultad del Programa de Global Blood Disorder Foundation, Global Blood Disorder Foundation Inc. de acuerdo con las leyes y pautas de mi país, para proporcionar mis datos de contacto a sociedades, asociaciones y organizaciones de apoyo al paciente a nivel mundial, regional y local con fines que incluyen capacitación adicional, tutoría y oportunidades de liderazgo y promoción.

Estar de acuerdo

Doy mi permiso a la Facultad del Programa de Global Blood Disorder Foundation, Global Blood Disorder Foundation Inc. De acuerdo con las leyes y pautas de mi país, para que se comuniquen conmigo con respecto a las actividades y eventos locales de interés (por ejemplo, oportunidades para hablar, medios tradicionales o sociales, etc.). Entiendo que mi permiso no representa un compromiso de participar en ninguna actividad y puedo revocarlo en cualquier momento.

Estar de acuerdo

Doy mi permiso a la Facultad del Programa de Global Blood Disorder Foundation, Global Blood Disorder Foundation Inc. De acuerdo con las leyes y pautas de mi país, para usar fotografías y videos míos durante las sesiones y actividades de SURO Latam en publicaciones o folletos para la promoción de este programa por parte del organizador y patrocinador.

Estar de acuerdo

Incluyendo compartir o publicar mis proyectos y presentaciones de las sesiones y actividades de SURO Latam con otras entidades (p. Ej. asociaciones y organizaciones de apoyo al paciente globales, regionales y locales) con fines que incluyen publicaciones y congresos médicos.

Estar de acuerdo

Entiendo que debo tener concentrado de factor disponible para llevarlo a las reuniones del programa SURO Latam en caso de hemorragia y / o emergencia. Entiendo que si no llevo el concentrado de factor o el medicamento que me trata a las reuniones del programa SURO Latam se producirá mi despido del programa.

Estar de acuerdo

Entiendo que es posible que deba vacunarme / tratarme para asistir al programa SURO Latam.

Estar de acuerdo

Al enviar su solicitud, otorga permiso para que cualquier fotografía o video que se le tome durante las sesiones y actividades de SURO Latam y cualquiera que pueda tomar relacionado con las actividades del programa, se utilizará en publicaciones o folletos para una mayor promoción de Global Blood Disorder Foundation Inc. y el cuerpo docente del programa de Global Blood Disorder Foundation.

Estar de acuerdo

SECCIÓN 7: RENUNCIA DE ACEPTACIÓN

La aceptación del solicitante queda a criterio exclusivo del comité de selección de SURO Latam. El Comité está formado por representantes de Global Blood Disorder Foundation Inc., el cuerpo docente del programa de Global Blood Disorder Foundation en la comunidad de trastornos hemorrágicos.

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