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Aplica ya

Fecha límite de solicitud: 28 de julio de 2019

Antes de presentar su solicitud:

Compruebe para asegurarse de que cumple con los criterios enumerados. Prepare las siguientes piezas de su solicitud:

  • Una carta de diagnóstico de su equipo médico (médico o enfermera), que indique cuál es su diagnóstico de sangrado y, un promedio, con qué frecuencia en un año trata los episodios de sangrado que excluyen Stimate / Amicar y / o reemplazo de hierro.
  • Una carta de apoyo de su fundación o asociación local
  • Un ensayo personal que explique en sus propias palabras su interés en unirse a Step Up Reach Out
  • La información necesaria para completar el formulario de solicitud.

Criterios:

Para ser considerado para este programa, debe cumplir con los siguientes requisitos: Diagnosticarse con un trastorno hemorrágico que incluirá:

  • Hemofilia A y B todas las severidades
  • Entre las edades de 18 y 25 años.
  • Capaz de autoinfundir su concentrado de factor y tener acceso al factor durante la duración de las fechas de la conferencia (no se podrá proporcionar asistencia de factor o infusión durante el programa)
  • Capaz de asistir a todas las sesiones del programa.
  • Capaz de viajar sin acompañante y con visa y / o pasaporte apropiados
  • Capaz de cumplir con todos los aspectos del proceso de solicitud del programa.

¿No puede completar la solicitud en línea?

Animamos a los solicitantes a completar nuestra solicitud en línea. Si no puede completar la solicitud en línea, puede descargar un PDF de la aplicación SURO aquí. Envíelo junto con sus cartas de referencia a través de:

    SECCIÓN 1: INFORMACIÓN PERSONAL

    SECCIÓN 2: CONTACTOS DE EMERGENCIA

    SECCION 3: INFORMACIÓN MÉDICA

    ¿Tiene movilidad limitada o requiere algún servicio especial?
    No
    SECCIÓN 4: INFORMACIÓN DE VIAJE

    ¿Tienes un pasaporte válido? *
    No
    SECCION 5: INFORMACIÓN ADICIONAL REQUERIDA PARA PROCESAR SU SOLICITUD
    Antes de presentar su solicitud:


    * Al menos una carta de referencia de un maestro, proveedor de atención, empleador u otras personas que puedan recomendar su participación.

    * Una carta de apoyo de su fundación o asociación local.
    SECCIÓN 6: DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN / PROBABILIDAD E INFORMACIÓN DE CONTACTO

    SECCIÓN 7: RENUNCIA DE ACEPTACIÓN