Apply for LatAm

Aplica ya

Fecha límite de solicitud: 28 de febrero de 2022

Antes de aplicar:

Compruebe para asegurarse de que cumple con los criterios enumerados. Prepare las siguientes piezas de su solicitud:

Una carta de diagnóstico de su equipo médico (médico o enfermera), que indique cuál es su diagnóstico de sangrado y, un promedio, con qué frecuencia en un año trata los episodios de sangrado que excluyen Stimate / Amicar y / o reemplazo de hierro.
Una carta de apoyo de su fundación o asociación local
Un ensayo personal que explique en sus propias palabras su interés en unirse a Step Up Reach Out
La información necesaria para completar el formulario de solicitud.

Criterios:

Para ser considerado para este programa, debe cumplir con los siguientes requisitos: Diagnosticarse con un trastorno hemorrágico que incluirá:

Hemofilia A y B todas las severidades
Entre las edades de 18 y 25 años.
Capaz de autoinfundir su concentrado de factor y tener acceso al factor durante la duración de las fechas de la conferencia (no se podrá proporcionar asistencia de factor o infusión durante el programa)
Capaz de asistir a todas las sesiones del programa.
Capaz de viajar sin acompañante y con la visa y / o pasaporte apropiados
Capaz de cumplir con todos los aspectos del proceso de solicitud del programa.

¿No puede completar la solicitud en línea?

Alentamos a los solicitantes a completar nuestra solicitud en línea. Si no puede completar la solicitud en línea, puede descargar en PDF la solicitud de SURO Latam aquí. Envíelo junto con sus cartas de referencia a través de:

Correo electrónico: contacto@surolatam.com

SECCIÓN 1: INFORMACIÓN PERSONAL

SECCIÓN 2: CONTACTOS DE EMERGENCIA

SECCION 3: INFORMACIÓN MÉDICA

¿Tiene movilidad limitada o requiere algún servicio especial?

SíNo

SECCIÓN 4: INFORMACIÓN DE VIAJE

¿Tienes un pasaporte válido? *

SíNo

SECCION 5: INFORMACIÓN ADICIONAL REQUERIDA PARA PROCESAR SU SOLICITUD
Antes de aplicar:

* Al menos una carta de referencia de un maestro, proveedor de atención, empleador u otras personas que puedan recomendar su participación.

* Una carta de apoyo de su fundación o asociación local.

Ensayo personal: escriba un breve ensayo con sus propias palabras, explicando su interés en unirse a SURO Latam. Describa por qué es un buen candidato y qué espera ganar al participar. Incluya información sobre sus intereses y actividades, logros pasados y ambiciones futuras, planes profesionales y educativos específicos y cualquier otra información que sea útil para evaluar su idoneidad. La extensión de su ensayo debe ser de un mínimo de 500 palabras.

SECCIÓN 6: DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN / PROBABILIDAD E INFORMACIÓN DE CONTACTO

I give permission to HemLEAD Faculty, the Global Blood Disorder Foundation Inc., in accordance with the laws and guidelines of my country, to provide my contact details to global, regional and local patient support societies, associations and organizations for purposes including additional training, mentorship, and leadership and promotional opportunities.

I give my permission to HemLEAD Faculty, the Global Blood Disorder Foundation Inc., in accordance with the laws and guidelines of my country, to contact me regarding local activities and events of interest (e.g., speaking opportunities, traditional or social media, etc.). I understand that my permission does not represent a commitment to participate in any particular activity and I may revoke it at any time.

I give my permission to HemLEAD Faculty, the Global Blood Disorder Foundation Inc., in accordance with the laws and guidelines of my country, to use photographs and video of me during Step Up Reach Out sessions and activities in publications or pamphlets for promotion of this program by organizer and sponsor, respectively.

I give my permission to HemLEAD Faculty, the Global Blood Disorder Foundation Inc., to share or publish my projects and presentations from Step Up Reach Out sessions and activities with other entities (e.g., global, regional and local patient support societies, associations and organizations) for purposes including medical congresses and publication.

By submitting your application, you grant permission for any photographs or video taken of you during the Step Up Reach Out sessions and activities, and any that you may take related to program activities, to be used in publications or pamphlets for further promotion of this program by the Global Blood Disorder Foundation Inc. and HemLEAD Faculty.

SECCIÓN 7: RENUNCIA DE ACEPTACIÓN

Applicant acceptance is at the sole discretion of the Step Up Reach Out selection committee. The Committee consists of representatives from the Global Blood Disorder Foundation Inc. and HemLEAD Faculty.