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SECTION 1: PERSONAL INFORMATION
Afganistán
Islas Åland
Albania
Argelia
Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antártica
Antigua y Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Baréin
Bangladés
Barbados
Bielorrusia
Bélgica
Belice
Benín
Bermuda
Bután
Bolivia
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
Isla Bouvet
Brasil
Territorio Británico del Océano Índico
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Camboya
Camerún
Canadá
Cabo Verde
Islas Caimán
República Centroafricana
Chad
Chile
China
Islas Christmas
Islas (Keeling) Cocos
Colombia
Comoras
Congo
República Democrática del Congo
Islas Cook
Costa Rica
Costa de Marfil
Croacia
Cuba
Chipre
República Checa
Dinamarca
Yibuti
Dominica
Republica Dominicana
Ecuador
Egipto
El Salvador
Guinea Ecuatorial
Eritrea
Estonia
Etiopía
Islas Malvinas
Islas Feroe
Fiji
Finlandia
Francia
Guyana Francesa
Polinesia Francesa
Territorios Franceses del Sur
Gabón
Gambia
Sakartvelo
Alemania
Ghana
Gibraltar
Grecia
Groenlandia
Grenada
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea Bissau
Guyana
Haití
Islas Heard y McDonald
Santa Sede (Estado Ciudad del Vaticano)
Honduras
Hong Kong
Hungría
Islandia
India
Indonesia
Irán, República Islámica de
Iraq
Irlanda
Isla de Man
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jersey
Jordania
Kazajistán
Kenia
Kiribati
República Democrática de Corea
República de Corea
Kuwait
Kirguistán
República Popular Democrática de Laos
Letonia
Líbano
Lesoto
Liberia
Gran Yamahiriya Árabe Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Macao
Macedonia
Madagascar
Malaui
Malasia
Maldivas
Malí
Malta
Islas Marshall
Martinique
Mauritania
Mauricio
Mayotte
México
Micronesía
Moldavia
Mónaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Marruecos
Mozambique
Myanmar
Namibia
Naurú
Nepal
Países Bajos
Antillas Holandesas
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niué
Islas Norfolk
Islas Marianas del Norte
Noruega
Omán
Pakistán
Palaos
Palestina
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Filipinas
Pitcairn
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunión
Rumanía
Federación Rusa
Ruanda
San Bartolomeo
Santa Elena
San Cristóbal y Nevis
Santa Lucía
San Martin (parte Francesa)
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Samoa
San Marino
Santo Tomé y Príncipe
Arabia Saudita
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Eslovaquia
Eslovenia
Islas Salomón
Somalia
Sudáfrica
Territorio británico de ultramar de las Islas Georgias del Sur y Sandwich del Sur
Sudán del Sur
España
Sri Lanka
Sudán
Surinam
Islas Svalbard y Jan Mayen
Suazilandia
Suecia
Suiza
Siria
Taiwán
Tajikistán
Tanzania
Thailandia
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Túnez
Turquía
Turkmenistán
Islas Turcas y Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucrania
Emiratos Árabes Unidos
Reino Unido
Estados Unidos
Estados Unidos, Islas menores
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
República Bolivariana de Venezuela
Vietnam
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes, EE.UU.
Wallis y Futuna
Sahara Occidental
Yemen
Zambia
Zimbabwe
SECTION 2: EMERGENCY CONTACT
SECTION 3: MEDICAL INFORMATION
Do you have any limited mobility or require any special services?
Sí
No
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Islas Åland
Albania
Argelia
Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antártica
Antigua y Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiyán
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Baréin
Bangladés
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Bielorrusia
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Bolivia
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
Isla Bouvet
Brasil
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Brunei Darussalam
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Camboya
Camerún
Canadá
Cabo Verde
Islas Caimán
República Centroafricana
Chad
Chile
China
Islas Christmas
Islas (Keeling) Cocos
Colombia
Comoras
Congo
República Democrática del Congo
Islas Cook
Costa Rica
Costa de Marfil
Croacia
Cuba
Chipre
República Checa
Dinamarca
Yibuti
Dominica
Republica Dominicana
Ecuador
Egipto
El Salvador
Guinea Ecuatorial
Eritrea
Estonia
Etiopía
Islas Malvinas
Islas Feroe
Fiji
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Francia
Guyana Francesa
Polinesia Francesa
Territorios Franceses del Sur
Gabón
Gambia
Sakartvelo
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Groenlandia
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Guatemala
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Guinea Bissau
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Islas Heard y McDonald
Santa Sede (Estado Ciudad del Vaticano)
Honduras
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Indonesia
Irán, República Islámica de
Iraq
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Israel
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Kazajistán
Kenia
Kiribati
República Democrática de Corea
República de Corea
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República Popular Democrática de Laos
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Lesoto
Liberia
Gran Yamahiriya Árabe Libia
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Luxemburgo
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Macedonia
Madagascar
Malaui
Malasia
Maldivas
Malí
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Islas Marshall
Martinique
Mauritania
Mauricio
Mayotte
México
Micronesía
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Mónaco
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Marruecos
Mozambique
Myanmar
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Antillas Holandesas
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
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Islas Marianas del Norte
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Santa Lucía
San Martin (parte Francesa)
San Pedro y Miquelón
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Arabia Saudita
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Seychelles
Sierra Leona
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Eslovenia
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Sudán del Sur
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Turkmenistán
Islas Turcas y Caicos
Tuvalu
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Reino Unido
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Estados Unidos, Islas menores
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
República Bolivariana de Venezuela
Vietnam
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes, EE.UU.
Wallis y Futuna
Sahara Occidental
Yemen
Zambia
Zimbabwe
On Demand
Prophylaxis
SECTION 4: TRAVEL INFORMATION
Do you have a Passport?
Sí
No
Require a VISA to travel ?
Sí
No
Not Sure
SECTION 5: ADDITIONAL INFORMATION REQUIRED TO PROCESS YOUR APPLICATION
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3. Personal Essay
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4. Letter of support
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5. Headshot
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SECTION 6: RELEASE OF INFORMATION/LIKENESS AND CONTACT INFORMATION
I give permission to Global Blood Disorder Foundation Program Faculty, the Global Blood Disorder Foundation Inc, In accordance with the laws and guidelines of my country, to provide my contact details to global, regional and local patient support societies, associations and organizations for purposes including additional training, mentorship, and leadership and promotional opportunities.
Agree
I understand I must have factor concentrate available for me to bring to the AFFIRM Program Meetings in the event of a bleed and/or emergency.
Agree
I give my permission to Global Blood Disorder Foundation Program Faculty, the Global Blood Disorder Foundation Inc., in accordance with the laws and guidelines of my country, to use photographs and video of me during AFFIRM sessions and activities in publications or pamphlets for promotion of this program by organizer and sponsor respectively.
Agree
I understand I may need to be vaccinated/tested to attend the AFFIRM program. By submitting your application, you grant permission for any photographs or video taken of you during the AFFIRM sessions and activities, and any that you may take related to program activities, to be used in publications or pamphlets for further promotion of the Global Blood Disorder Foundation Inc. and Global Blood Disorder Foundation Program Faculty.
Agree
I give my permission to Global Blood Disorder Foundation Program Faculty, the Global Blood Disorder Foundation Inc., in accordance with the laws and guidelines of my country, to contact me regarding local activities and events of interest (e.g., speaking opportunities, traditional or social media, etc.). I understand that my permission does not represent a commitment to participate in any activity and I may revoke it at any time.
Agree
I give my permission to Global Blood Disorder Foundation Program Faculty, the Global Blood Disorder Foundation Inc. To share or publish my projects and presentations from AFFIRM sessions and activities with other entities (e.g., global, regional and local patient support societies, associations and organizations) for purposes including medical congresses and publication.
Agree
I understand, failure to bring factor concentrate or my treating medication with me to the AFFIRM Program Meetings will be caused to be dismissed from the program.
Agree
I understand to attend the International AFFIRM Program, I will need to purchase Travel Insurance at my own expense and provide proof on that document
Agree
SECTION 7: DISCLAIMER OF ACCEPTANCE
Applicant acceptance is at the sole discretion of the AFFIRM Selection Committee. The Committee consists of representatives from Global Blood Disorder Foundation Inc., faculty, and colleagues in the bleeding disorder community.
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