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Aplica ya

Application Deadline : January 25th, 2020

Personal Information

  • Please use your name as it appears in your Passport in filling out this application
  • Please be sure you have an email that is working, you are checking regularly and is easily able to identify you (no nick names or letters that can confuse the Application Reviewer as to who you are in your email address). If needed create a new email that identifies you by your name.

Antes de presentar su solicitud:

Check to ensure you meet all the criteria listed. Include the following pieces of your application.  An incomplete application will not be considered:

  • Una carta de diagnóstico de su equipo médico (médico o enfermera), que indique cuál es su diagnóstico de sangrado y, un promedio, con qué frecuencia en un año trata los episodios de sangrado que excluyen Stimate / Amicar y / o reemplazo de hierro.
  • One letter of support from your local foundation, chapter or association.
  • One letter of support from a person who can attest to your ability to attend the Step Up Reach Out Program, not a family member.
  • A personal essay, explaining in your own words your interest in joining Step Up Reach Out – at least 500 words.
  • The ability to bring factor concentrate or your product for treatment with you.  There are no exceptions!

Criterios:

Para ser considerado para este programa, debe cumplir con los siguientes requisitos: Diagnosticarse con un trastorno hemorrágico que incluirá:

  • Hemofilia A y B todas las severidades
  • Between the ages of 21 and 25 (no exceptions)
  • Capaz de autoinfundir su concentrado de factor y tener acceso al factor durante la duración de las fechas de la conferencia (no se podrá proporcionar asistencia de factor o infusión durante el programa)
  • Proficient in written and spoken English (no exceptions)
  • Capaz de asistir a todas las sesiones del programa.
  • Capaz de viajar sin acompañante y con visa y / o pasaporte apropiados
  • Have access to factor concentrate or your treating medication to bring to the program meetings
  • Able to fulfill all aspects of the program criteria and understand what is being asked of you.

¿No puede completar la solicitud en línea?

Animamos a los solicitantes a completar nuestra solicitud en línea. Si no puede completar la solicitud en línea, puede descargar un PDF de la aplicación SURO aquí. Submit it, along with your Letters of Support, Letter of Diagnosis and Personal Essay via:

SECCIÓN 1: INFORMACIÓN PERSONAL

SECCIÓN 2: CONTACTOS DE EMERGENCIA

SECCION 3: INFORMACIÓN MÉDICA

¿Cuánto tiempo ha asistido a este centro de tratamiento?
¿Tiene movilidad limitada o requiere algún servicio especial *
No
SECCIÓN 4: INFORMACIÓN DE VIAJE

¿Tienes un pasaporte válido? *
No
SECCION 5: INFORMACIÓN ADICIONAL REQUERIDA PARA PROCESAR SU SOLICITUD
Antes de presentar su solicitud:


* Al menos una carta de referencia de un maestro, proveedor de atención, empleador u otras personas que puedan recomendar su participación.

* Una carta de apoyo de su fundación o asociación local.
SECCIÓN 6: DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN / PROBABILIDAD E INFORMACIÓN DE CONTACTO

I understand I must have factor concentrate available for me to bring to the SURO Program Meetings in the event of a bleed and/or emergency.
I understand failure to bring factor concentrate or my treating medication with me to the SURO Program Meetings will be caused to be dismissed from the program.
SECCIÓN 7: RENUNCIA DE ACEPTACIÓN